▲李振华 国医大师（1924.11-2017.5）

　　李振华，首届国医大师，曾任河南省中医院主任医师。从事中医临床70年、中医药高等教育60载，积累了丰富的医疗经验，具有深厚的学术造诣。现将李振华诊断治疗妇科病的基本思路和方法介绍如下，以飨同仁。

　　人体以脏腑、经络为本，以气血为用。脏腑、经络、气血的活动，男女基本相同。但是女性在脏器上有胞宫，在生理上有月经、胎孕、产育和哺乳等，这些与男性的不同点便构成了女性的生理特点。

　　李振华认为妇女的生理特点概之为经、带、胎、产四者，均与脾胃密切相关，盖“女子以血为本”，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾又为统血之脏，脾失健运、脾失统摄及脾虚下陷是经、带、胎、产的基本病机。中医治病的特点是辨证论治，辨证时强调“审查病机”，论治时要“谨守病机”，故病机是确定治法的依据，脾虚是经、带、胎、产诸症的基本病机，故以健脾法为主是治疗经、带、胎、产病诸症的基本思路和方法。

　　健脾法临证应用

　　● 健脾升阳止血治崩漏

　　李振华认为，脾失统摄是崩漏发病之本，其主要病机为脾胃虚弱、气虚血脱。该病病因多为脾气素虚，或饮食失宜、劳倦过度伤脾，或木郁侮土，脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，不能制约经血发为崩漏。

　　临床治疗中，常在补中益气汤和归脾汤基础上加减变化而成健脾止血汤。

　　药物组成：黄芪30g，党参15g，白术10g，茯苓15g，当归10g，醋白芍15g，远志10g，炒酸枣仁15g，醋柴胡6g，升麻6g，黑地榆12g，阿胶10g，广木香6g，炙甘草6g，米醋（后下）120mL。

　　其中数味药物醋炒，重点是应用米醋和诸药同服，酸以入肝敛肝，抑肝扶脾，利于脾气恢复而统血，同时酸敛固涩而止血。米醋与健脾益气药配伍，标本兼顾，为治疗出血的良药。

　　李振华强调，暴崩下血，首先要迅速止血，以免造成脱证，止血之法须视其虚、实、寒、热分别施治，不可单一使用止血药物，出血停止后要澄源问因，不可概投寒凉或温补之剂，以犯虚虚实实之戒，血止后仍应固本调理以善后，不可骤然停药，以防崩漏复发。忌食生冷、油腻、辛辣之品，调畅情志，避免过度劳累。

　　● 健脾疏肝活血治闭经

　　脾统血，脾为后天之本，气血生化之源。脾虚气弱，健运失常，气血化源不足，冲任亏虚，血海不盈；或脾虚健运失常，水湿留滞下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫而经闭。肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝具有贮藏血液、调节血量和疏泄气机的生理功能。肝气郁结，血为气滞，瘀阻冲任而经闭。

　　李振华认为脾虚肝郁，气滞湿阻，气血不畅，瘀阻冲任，是闭经发病之本，主要病机为肝脾失调，肝郁脾虚，瘀阻冲任。病因多为饮食或思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达；或郁怒伤肝，肝郁气滞，横逆犯脾，木郁乘土，肝郁脾虚，气滞湿阻，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫而经闭；正如《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞故也。”

　　李振华常用逍遥散加减治疗。药物组成：当归10g，白芍12g，白术10g，茯苓15g，柴胡6g，香附10g，小茴香10g，乌药10g，川牛膝15g，桃仁10g，红花10g，广木香6g，大黄10g，丹参15g，甘草6g。李振华善用生大黄、广木香通经。

　　● 疏肝健脾止痛治痛经

　　痛经之本在于冲任失调、胞宫气血失和所致，病在冲任、胞宫，又与肝、脾、肾紧密相关。肝主疏泄且藏血，脾主运化且统血，肾主纳气且藏精，若三脏失调，则肝失疏泄而气滞血瘀，脾失运化而气血生化乏源，肾失封藏而精气血亏损，以致冲任受损，胞宫气血运行不畅或胞脉失养而致经行腹痛。痛经之机总以气血为病，痛经之治以通调和运气血为旨。

　　对肝气郁结，气滞血瘀所致痛经，治以行气活血，祛瘀止痛，李振华自拟活血止痛汤，药物组成：当归、川芎、桃仁、红花、丹参、延胡索、灵芝通经活血、祛瘀止痛；香附、小茴香、乌药、木香疏肝理气；牛膝引药下行。偏于气滞者重用疏肝理气之品，偏于血瘀者重用活血化瘀之品；郁久化热者加牡丹皮、栀子、地骨皮；对寒湿凝滞所致痛经，治以温经祛湿，理气活血。

　　李振华自拟温经止痛汤。药物组成：桂枝、吴茱萸、细辛温经散寒；白术、木香、甘草健脾理气燥湿；当归、川芎、赤芍配桂枝温通经血；寒湿偏重者加附子、炮姜温经通阳散寒。

　　对脾肾不足，或气血虚弱，冲任气虚血少，胞脉失养而致经行腹痛，宜补肾健脾，益气养血活血；偏肾虚者选《傅青主女科》调肝汤；偏脾虚者选八珍汤加乌药理下焦之气，丹参活血止痛。

　　李振华经验宜在预期经前3～5天，当冲任脉动，气血将行之时服药，以理气活血，因势利导，如此调治3个月经周期，则经血可调，腹痛可消。

　　● 健脾疏肝豁痰治脏躁

　　李振华认为脾虚肝郁是脏躁发病之本，主要病机为肝脾失调，肝郁脾虚。病因多为饮食或思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达；或郁怒伤肝，肝郁气滞，横逆犯脾，木郁乘土；两者病因不同，均可导致肝郁脾虚，气滞湿阻，化火成痰，痰火内盛，上扰心神；或痰浊随肝气上逆，干扰清窍，以致心神不宁，发为脏躁。肝郁不解，脾虚不复，痰火不时上扰，故脏躁不时发作，反复难愈。

　　李振华强调，本病的病机变化虽涉及心、肝、脾三脏，但病机关键在肝脾两脏，脾虚肝郁为脏躁发病之本，心肝火盛为其标。治疗应以治肝实脾，标本兼顾。

　　李振华在温胆汤和导痰汤基础上化裁为清心豁痰汤。

　　药物组成：白术10g，茯苓 15g，橘红10g，半夏10g，香附10g，小茴香10g，乌药10g，郁金10g，栀子10g，莲子心5g，胆南星10g，夜交藤30g，龙骨15g，合欢皮18g，知母12g，天麻10g，甘草3g，琥珀（分2次冲服）3g。

　　大便溏薄者，去胆南星，加薏苡仁30g，泽泻12g；腹胀纳差者，加砂仁9g，厚朴10g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲各12g。李振华强调，恢复期还应针对肝郁脾虚继续治疗，偏于肝郁者用逍遥散加陈皮、砂仁、厚朴以疏肝健脾，理气和胃；偏于脾虚者用香砂六君子汤加柴胡、香附、郁金健脾益气，疏肝解郁；如过早使用逍遥散因当归、白芍滋阴而敛痰湿，可使病情加重。在药物治疗的同时注重调畅情志，忌食油腻、辛辣之品。

　　●补肾健脾疏肝治不孕

　　《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明了肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是女性生殖功能的核心，以肾气为主导，由天癸来调节，通过冲任的通盛相资，由胞宫孕育养胎。李振华认为生殖轴中任何一个环节失调都会引起不孕。归其原因，不外肾虚、肝郁、痰湿、血瘀，而与肝脾关系最为密切。

　　肾为先天之本，肾藏精，精化气，肾精所化之气为肾气。肾中精气的盛衰主宰着人体的生长、发育和生殖。肾气虚则冲任虚衰不能摄精成孕，宜温肾暖宫，调补冲任，方用金匮肾气丸、右归饮、温胞饮加艾叶、吴茱萸、淫羊藿等；若肾阴虚，天癸乏源，冲任血海空虚，或阴虚生内热，热扰冲任血海，不能摄精成孕，宜滋肾养血，调补冲任，方用左归饮、六味地黄丸、养精种玉汤加枸杞子、黄精等。

　　脾为后天之本，气血生化之源，主运化与统血。脾虚运化失职，水湿流注下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任胞宫，或痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，痰瘀互结于冲任、胞宫而不孕，宜健脾燥湿化痰，行滞调经，方用温胆汤、苍附导痰丸等。

　　肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝具有贮藏血液、调节血量和疏泄气机的生理功能。肝失条达，气血失调，冲任不能相资；或肝气郁结，血为气滞，瘀阻冲任、胞宫；或肝郁克脾，肝郁脾虚，任、带脉失调而不孕。治以疏肝解郁，活血调经，方用逍遥散加味。

　　● 健脾益气燥湿治带下病

　　《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《傅青主女科》云：“夫带下俱是湿症。”而水湿产生的原因主要由于脾虚失运。《女科经论》亦云：“白带多是脾虚……脾伤则湿土下陷，是脾精不守，不能输血为荣，而下白滑之物。”

　　李振华认为，脾虚湿盛是带下发病之本，其主要病机为脾气虚弱运化失职，水湿流注下焦伤及任、带二脉，使任脉不固，带脉失约。病因多为脾气素虚，或饮食失宜，或劳倦过度，或木郁侮土。

　　治以健脾益气燥湿止带，方用完带汤加减，党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，薏苡仁、泽泻淡渗利湿；苍术、陈皮燥湿健脾、行气和胃；柴胡、白芍疏肝解郁、升阳除湿；芡实益脾涩精止带。脾胃肝三经同治，补中寓行，消中寓升，通中有涩，补、散、升、消、涩，达健脾益气燥湿止带之效。

　　● 益气养血活血治恶露不绝

　　李振华认为气虚血瘀是产后恶露不绝发病之本，主要病因病机为产后亡血伤津、元气受损、瘀血内阻而形成气虚血瘀，以补益气血为主，佐以化瘀，治疗宜益气摄血、养血活血。

　　临床治疗恶露不绝时，方用补中益气汤加减。

　　药物组成：黄芪20g，党参15g，白术10g，茯苓15g，当归10g，白芍12g，生地黄炭15g，黑地榆15g，乌药10g，丹参15g，黑柏叶12g，阿胶10g，酸枣仁15g，甘草3g。

　　方中黄芪补中益气，黄芪泡水有增强体质的功效，科学家曾用实验证明：服用黄芪水的动物，明显比未服用黄芪水的动物体重增长快得多。中医认为，日常多喝黄芪水，精神可以变得更好，气短的情况也会逐渐消失，能够有效的增强身体免疫力，预防感冒；山药、茯苓、甘草健脾益气；当归、白芍、丹参、阿胶养血活血；乌药温中行气，气行则血行，治气逆胸腹胀痛，宿食不消，反胃吐食，寒疝，脚气，小便频数；生地炭、黑地榆、黑柏叶专入血分，止血而不留瘀；酸枣仁酸敛止血、养心益肝。

　　以扶正为主，补虚不留瘀、活血而不伤正。李振华强调治疗产后病“勿拘于产后，亦勿忘于产后”。

　　典型病例

　　韩某，女，时年37岁，2005年11月27日初诊。诉阴道不规则出血1个月余。病史：平素脾胃虚弱，2个月前因过食生冷油腻之品，加之饮啤酒过量，致胃脘疼痛，大便溏泄，经对症治疗胃疼缓解，继之出现阴道不规则出血，量时多时少，经口服、注射止血药及中成药治疗，阴道出血仍淋漓不断，色淡红质稀，面色无华，气短乏力，食少便溏，小腹坠痛。舌质淡，舌体胖大，舌苔薄白。脉沉弱。超声检查未发现异常，血常规正常。

　　诊断：（脾虚型）崩漏。

　　治则：健脾益气，升阳举陷。

　　方药用健脾止血汤加减：黄芪30g，党参15g，白术10g，茯苓15g，当归10g，醋白芍12g，醋香附10g，醋柴胡6g，升麻6g，黑地榆12g，阿胶10g，陈皮10g，砂仁10g，炙甘草6g，米醋（后下） 120mL。10剂，水煎服。嘱：忌食生冷、油腻、辛辣之品，避免过度劳累。

　　12月7日二诊：阴道出血停止，纳食增加，仍感气短乏力、小腹坠痛，大便溏薄日1次。舌脉同前。按上方去阿胶、地榆、米醋，加炒薏苡仁30g，醋延胡索10g，生姜3片，10剂，水煎服。

　　12月17日三诊：面色渐红润，纳食正常，气短乏力明显缓解，小腹坠痛消失，大便成形。舌质淡，苔薄白，脉沉细。按上方加厚朴10g。10剂，水煎服。

　　12月27日四诊：面色红润，纳食正常，气短乏力及小腹坠痛消失，大便正常。舌质淡，苔薄白，脉沉细。改用香砂六君子汤加减：党参10g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，枳壳10g，郁金10g，黄芪20g，当归10g，白芍12g，甘草3g，20剂，水煎服。

　　电话随访：2006年1月8日，月经来潮，经期7天，经量正常。

　　按：平素脾胃虚弱，复因饮食失宜、损伤脾气，脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不能制约经血发为崩漏。选用健脾止血汤健脾益气，升阳举陷。血止后改用香砂六君子汤健脾和胃治其本。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■