▲刘祖贻国医大师（1937.7-）

　　刘祖贻，第二届国医大师，湖南省中医药研究院附属医院主任医师。刘祖贻善治脑病，认为脑病源于肾虚髓亏络瘀，治疗上重肝肾，护脾胃，创立了“六辨七治”辨证体系，基于此辨治思路，运用温阳活血法治疗中风后遗症，临床效果显著。现将刘老运用温阳活血法治疗中风后遗症的经验介绍如下，以飨同仁。

　　中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病证，相当于西医学中的急性脑血管疾病。在治疗过程及预后中易出现肢体偏瘫、认知障碍、言语不利、吞咽困难等后遗症，严重影响患者正常生活，更对其心理造成一定影响。

　　理论基础

　　● 久病入肾

　　《医门法律·中风门》曰：“偏枯不仁，要皆阳气虚馁，不能充灌所致。又如中风卒倒，其阳虚更甚。设非阳虚，其人必轻矫便捷，何得卒倒耶。”肾为“先天之本”，主藏精，为人体生命之本源；肾精是物质基础，受于先天之父母，赖于后天之化生。肾精化气，肾气乃物质的功能表现，气分阴阳，阴阳互依互助，相互制约，共调全身脏腑之阴阳，故肾又有“五脏阴阳之本”之称。正如《景岳全书》所云：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发……命门为化生之源，得先天之气也。”

　　全身脏腑器官在肾气的鼓舞下，在肾精的生化下，正常发挥其生理功能，使得生命不断延续。肾主骨生髓，《素问·五藏生成篇》曰：“诸髓者，皆属于脑。”中风后日久不愈，肾气亏虚，肾精不足，脑髓失养，更使中风后期难愈。《医碥·中风》载：“失音不语……此肾虚也。少阴不至者……不能言。地黄饮子、六味、八味等主之，或用竹沥……陈醋汁和匀，隔温汤炖温服。有痰者涤痰汤，内热者凉膈散加石菖蒲。”相关研究表明，以温阳活血法为主进行治疗能对脑缺血复流后，处于脑水肿和缺氧状态的脑组织提供较为全面的保护，从而可多环节、多层次改善缺血性中风后的病理状态。

　　●久病必瘀

　　中风日久，耗伤气血，气血运化不利，血行迟滞，瘀血内生，上阻脑窍。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出：“血不利则为水。”明·王肯堂认为“瘀则生水”。瘀血既是病理产物，又可为继发病因。清代名医王清任《医林改错》中提出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，更是创立了著名的治疗中风后遗症的补气化瘀专方——补阳还五汤。中风后瘀血的产生，也阻碍了新血的生成，故而中风久病，使瘀更瘀。

　　辨治思路

　　●温肾生髓为基

　　《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府。”刘祖贻在总结前人对中风病因病机认识的基础上，通过大量临床实践分析，认为中风病因，无外乎外邪、痰、瘀、气郁、内风、正虚六端互相夹杂，互为致病，其中与肾关系尤为密切，肾精充盈则上通于脑，肾虚于下则髓亏于上。肾生精，精生髓，髓藏于脑。

　　刘祖贻指出，肾是肾-精-髓-脑系统的起始因子，肾虚（尤以肾阳虚多见）是多种脑病的病理基础。脑髓阴阳属性属阴，卒中后偏侧肢体不温、行动迟缓、言语謇涩，为阳虚寒凝的征象，故在肾精生髓的过程中，肾中阳气的鼓荡推动非常重要，阳气为生生之关键，提出了“脑髓阳生阴长”理论。刘祖贻指出，肾中阳气、精气的激发、蒸腾，可以使脑中清阳充沛，脑髓充盈，此肾阳升腾使脑髓充养的过程即为阳（清阳）生阴（脑髓）长，这也体现了“上病下治”的治疗方法。

　　●活血通络为助

　　明·张景岳《景岳全书》曰：“偏枯拘急痿弱之类……气非血不化，凡血中无气，则病为纵缓废弛，故筋缓者……当责其无血。”可见气血运行不畅，阻滞经络，筋脉失养，致使中风后偏瘫、肢体痿废等症。人体十二正经及任督二脉中，有十一条经络上循于头，《难经·四十七难》曰：“人头者，诸阳之会也……诸阳脉皆上至头耳。”如若络脉瘀阻，使得脑络血脉受阻，脑神不宁。故在中风后遗症的调摄中，灵活运用活血通络法也是至关重要的。

　　●温阳活血为用

　　中风后遗症常见的症状有偏瘫（偏风、偏枯）、口眼歪斜（口僻）、语言不利（风喑、风哑）、吞咽困难（风噎）、肢体麻木（中风偏麻）、癫痫样抽搐发作（风癫、风痉）、记忆障碍等等。其中偏瘫乃中风后遗症最常见的症状。中医认为风痰流窜经络，血脉痹阻，经络不畅，气不能行，血不能濡，致使肢体瘫痪。临床上常见中风后偏侧患肢肢体不温，麻木肿胀等症状，刘祖贻认为此为阳虚不摄，寒凝于外的表现。阳失温煦，虚寒内生，津液不化，水湿停留，浸淫筋脉，筋脉失养，故见肢体肿胀，筋脉挛急。

　　刘祖贻在治疗上常加用淫羊藿、枸杞子、巴戟天之品；温补肾阳，加用黄芪补气，可推动阳气进一步宣发运化，阳气得温，肾精得煦，肾阳得生，津液得化，筋脉得舒，效果甚佳。现代研究发现温阳息风化痰法可显著改善中风病患者患肢痉挛状态，温阳化痰通络汤治疗阳虚痰瘀阻络型中风病痉挛性偏瘫，能够有效改善肢体功能。正如《本经疏证》言：“所谓风，必淫于外而不返之阳”“阳在上不与阴化，在下不能化阴，均谓之风也。”

　　对于脑出血型中风后遗症，刘祖贻指出，脑出血之血为“离经之血”，大凡离经之血，皆可瘀阻脉络，正如清·唐宗海《血证论》所云“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血。”瘀血不除，脑络受阻，血不循经，渗于脉外，又可致新的出血。刘祖贻在治疗此类中风后遗症时也常使用温阳活血法，阳气温煦，升发有力，推瘀生新。在用药上常加用黄芪补气升阳，巴戟天、淫羊藿等填精补髓，配合水蛭等虫类药破血逐瘀，临床效果佳。

　　以温阳活血法为指导的制方选药：芪仙通络方。历代医家治疗中风用药以补肾活血药为多，温养阳气药少用。刘祖贻认为，脑窍“气阳主用”，填精益髓时，同样需要阴阳二气相互鼓荡，故刘祖贻对于中风后遗症期，常从治肾、治瘀入手，治法采用补益肾精，温养阳气，助以活血通络，在该治法指导下创立了芪仙通络方，经过临床反复实践，该方能明显改善脑梗死患者偏瘫、失语等神经功能缺损症状，而且安全性好。课题组前期研究发现，本方能明显促进大脑中动脉阻塞大鼠模型神经功能恢复。

　　芪仙通络方以黄芪为君，一能培补元气，益气健脾，从而补气生血，补气活血；二则补气升阳，推动肾阳宣发运化；制首乌、枸杞子与淫羊藿共为臣药，填精生髓的同时温补肾阳，意在温阳生精，肾精充足，则上行濡养脑髓，以达助阳生阴之用；丹参配伍葛根，旨在达活血化瘀，祛瘀生新之效；水蛭等虫类药引药入络，破血逐瘀以通络为佐药。虫类药入络搜剔，易损伤胃气，故方中加入山楂，以促进药食运化，勿使之壅滞，为使药。诸药合用，共奏温肾益精、活血通络之功。

　　以此方为基础，临诊中需随证（症）加减，辨证用药。心中烦热，加栀子、黄芩；口中流涎，喉中痰鸣，加竹沥、僵蚕；半身不遂者，加鸡血藤、地龙；眩晕头痛、口眼瞤动者，加天麻、钩藤、石决明；口眼歪斜者，加白附子、僵蚕；兼言语不利者，加石菖蒲、远志；肢冷者，加桂枝；上肢偏废为重者，加姜黄、桂枝；下肢瘫软为重者，加怀牛膝、桑寄生。值得注意的是，如出现癫痫发作等肝风内动证候，万不可拘泥于该方，温燥药物要谨慎使用，病情稳定者，可配伍解痉镇肝之品。

　　辨治要点

　　●以阴阳平和为度

　　本病患者多以半身不遂，活动障碍，言语欠流利，伴或不伴有情绪低落，记忆力下降，肢体不温，失用无力等虚象，表现为主诉，具备以上典型临床表现者，按上法上方辨治即可。但中风患者病程较长，可出现阴阳两虚，亦或阴虚为主、阳虚为主。若偏于阳虚，则多见手足不温，背寒，舌胖苔白厚或白腻；若偏于阴虚，则见口干便结，舌红少苔等症。故在临床应用时，需辨明寒热阴阳偏胜，用药酌情加重温阳或滋阴之力，以平和为度，不宜过于刚燥或阴柔，以防阴阳失调。

　　●不忘顾护脾胃

　　在中风后遗症期治疗过程中，胃气的存亡对病情的转归起着至关重要的作用。《黄帝内经》云：“有胃气则生，无胃气则死。”刘祖贻临诊中，尤其注重顾护胃气，如用山楂，一可护胃，二可促进药食运化，勿使之壅滞。另外，刘祖贻在调治中，善用石菖蒲等芳香之品醒脑除痹，化浊开窍，以达缩短病程之期。

　　●注意患者情绪管理

　　刘祖贻指出，中风后遗症患者往往勉强跛行拖步，生活较难自理，甚至需长期卧床，致压疮产生；患者在长久病痛的折磨下，常有情绪低落或敏感自卑，出现表情淡漠、不思饮食、腹胀便秘、心烦易怒等症。《丹溪心法》曾指出：“郁而生热……结郁于脾胃而痛。”当中风后恢复期，患者出现明显情绪问题时，常加用神曲、佩兰等健脾醒脾之类，配合柴胡、郁金等疏肝理气之品。在用药治疗的同时，刘祖贻强调切忌忽略患者的情绪疏导，可通过阅读、对话、运动等方式鼓励患者进行语言及功能恢复锻炼。患者保持良好的情绪状态，自信的生活态度，往往可使药物达事半功倍之效。

　　典型医案

　　何某，男，时年54岁，2017年9月14日初诊。患者于2016年12月，突发左侧肢体活动不利，口角歪斜，于当地医院就诊，诊断为脑出血，予相关对症支持治疗（具体治疗方法和用药不详），病情好转后出院。后一直于当地医院行康复治疗，效果不佳，多方打听后找到刘祖贻，初诊见神疲乏力，畏寒，左侧肢体活动障碍，纳差，寐一般，二便尚调。舌淡，苔白腻，脉细。查体血压：130/86mmHg，形体偏瘦，左上肢肌力3级，手指屈伸不利，对指不能，左侧肢体肿胀，左下肢肌力3级，行走迟缓。

　　方药：芪仙通络汤加减。黄芪30g，制首乌15g，枸杞30g，淫羊藿15g，巴戟天15g，石菖蒲9g，葛根30g，丹参30g，地龙15g，鸡血藤30g，蒲黄15g，山楂15g。用法：每日1剂，水煎服，早晚分服，共14剂。

　　10月12日二诊：病史同前，患者诉饥饿时感神疲乏力，休息后好转，纳增，口中清爽，寐可，二便尚调。舌淡，苔白腻，脉细。血压为125/80mmHg，左上肢手指关节活动较前灵活，肿胀减轻，左下肢肌力增，活动时间增长。

　　方药：黄芪40g，制首乌15g，枸杞30g，淫羊藿15g，巴戟天15g，石菖蒲9g，葛根30g，丹参30g，地龙15g，鸡血藤30g，蒲黄15g，白芥子9g，山楂15g。用法：每日1剂，水煎服，早晚分服，共14剂。

　　11月2日三诊：病史同前，患者精神好转，偶有饥饿时觉头昏胀乏力，左肩关节疼痛，纳寐可，二便调。舌淡红，苔稍黄腻，脉细。血压：120/78mmHg，行动迟缓，拄拐行走，下肢肌力增，能锻炼行走100多米，左手指关节活动较前灵活，不自觉中，可以伸直，稍肿胀。

　　方药：黄芪50g，制首乌15g，枸杞30g，淫羊藿15g，巴戟天15g，白芥子9g，鸡血藤30g，豨莶草15g，葛根30g，丹参30g，地龙15g，蒲黄15g，山楂15g。用法：每日1剂，水煎服，早晚分服，共14剂。

　　12月7日四诊：病史同前，患者精神佳，无头晕头痛，口干，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄黄腻，脉弱。血压：100/75mmHg，左手指关节被动活动较前灵活，仍左侧肢体活动障碍，肌力减退，下肢肌力增加，3+级。

　　方药：黄芪60g，制首乌15g，枸杞30g，淫羊藿15g，巴戟天15g，桂枝15g，白勺15g，白芥子9g，葛根30g，丹参30g，地龙15g，蒲黄15g，石菖蒲9g，山楂15g，夏枯草15g。用法：每日1剂，水煎服，早晚分服，共14剂。

　　按：中风后遗症病程日久，虚实错杂，缠绵难愈。本案为脑出血后出现左侧肢体活动障碍，肌力减，个人生活难以自理，西医治疗及康复效果欠佳。刘祖贻喜用黄芪治疗偏瘫，可逐渐加量至200g，黄芪可益气培元，补肺脾之气，且有托里之效，对于久病邪恋者，效果甚佳。杞子、制首乌补肾填精，淫羊藿、巴戟天等温补肾阳，以助阳生阴。丹参、葛根、鸡血藤、桂枝等活血通络祛瘀，地龙、水蛭等破血逐瘀以通络。需要注意的是，辨治过程中应注意监测患者血压，避免过量使用收缩血管药物，谨防再次中风。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■