▲李振华 国医大师（1924.11-2017.5）

　　李振华，首届国医大师，曾任河南省中医院主任医师，从事临床60余年，强调“中焦如衡，以平为期”的治疗理念，在辨证论治的基础上，善用经方防治慢性萎缩性胃炎。现将李振华相关临证经验总结如下，以飨同仁。

　　慢性萎缩性胃炎是一种以胃黏膜上皮反复遭受损害而导致固有层腺体减少，伴或不伴纤维替代、肠上皮化生和（或）假幽门腺化生为特点的慢性疾病。中医认为本病属“胃脘痛”“痞满”“腹胀”等范畴，“嘈杂”“纳呆”“吐酸”“呃逆”等亦与本病相关。

　　“中焦如衡，以平为期”是慢性萎缩性胃炎的基本治疗原则。《温病条辨》有言：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”众多医家在脾胃病的临床治疗中提倡运用“中焦如衡，以平为期”理论，脾胃居中焦，运化开阖之枢纽，脾喜升而胃主降；脾为阴，喜燥恶湿，脾宜升则健；胃为阳，喜润恶燥，胃宜降则和。根据脾胃特点，当调整阴阳、寒热、虚实、升降、燥润，以期阴阳平和，此即“以平为期”的基本治疗目的。

　　正如《素问·至真要大论》言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”《伤寒杂病论》中诸方，如半夏泻心汤、小建中汤、小柴胡汤、小半夏加茯苓汤等，在辨证论治慢性萎缩性胃炎，改善其临床症状，延缓甚至逆转病情演进中具有良好疗效，以下具方辨析之

　　01

　　半夏泻心汤

　　慢性萎缩性胃炎患者可无临床特异性表现，中医多归属于“痞满”范畴。痞满患者多因饥饱劳倦，饮食药物不当，情志不畅，损脾碍胃，脾胃虚损，失于运化，水谷精微不得输布代谢，壅塞于中，脾胃气机不利，而成痞满。“诸湿肿满，皆属于脾”，《黄帝内经》中指出“痞满之病理因素责于湿，病位总责于脾胃，而寒湿、湿热之别，或因于饮食偏嗜，或伤于外邪传中，或久病变化。”李振华认为半夏泻心汤组方巧妙而严谨，为调理脾胃升降、寒热之基础方，常用半夏泻心汤治疗痞满。

　　《伤寒论》第149条：“若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤方证之病机为脾虚湿蕴，寒热错杂，升降失和。此方治以寒热平调，消痞除满。“中满者，泻之于内。谓脾胃之病，当上下分消其湿。”

　　方中有辛热散寒湿之半夏、干姜；以苦寒泄热之黄芩、黄连；淡渗利湿之茯苓；益气健脾有人参、甘草、大枣。方中重用半夏半升和胃降逆止呕，干姜温中发散，黄芩、黄连苦寒泄热。本方随症加减，变化无穷。若气滞甚者，加苏梗、桔梗、厚朴、青皮、砂仁等；若脾胃虚损严重，加重人参、炙甘草用量，加党参、黄芪；脾胃虚寒，感寒饮冷，加桂枝、肉桂、生姜；湿热明显者，加黄柏、草豆蔻、炒薏苡仁等；少佐柴胡、升麻，升脾胃清阳之气，助于散邪。

　　02

　　小建中汤

　　慢性萎缩性胃炎慢性病程，发病率随年龄增长而增长，提示为慢性虚损性疾病。脾胃为后天之本，调理脾胃以养气血，以充养五藏。五味入口，藏于胃，以养五脏气，故称脾胃为后天之本，气血生化之源。

　　《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”中焦虚弱，气血不足，而兼有太阳伤寒不解者，正邪交争，外邪有趁虚内传之势，且邪气伤人，加重虚损。临床表现为脘腹拘急疼痛，喜温喜按，另可见虚劳，心悸，衄血，梦遗等。临床应用小建中汤病机为中焦虚寒，法当治以温补气血，和里缓急。《素问·藏气法时论》：“脾欲缓，急食甘以缓之。”本方中重用饴糖，甘温滋养而不滋腻，温中补虚，缓急止痛，合桂枝辛甘化阳；土虚木克，芍药性寒味苦，柔肝缓急止痛，合桂枝酸甘化阴，且与饴糖、姜、枣桂枝甘温之味同用，化苦寒之性。

　　小建中汤加减当分虚实两端：以补虚为本，以散寒为标；以健脾为本，以理气为标。虚损甚者，当补气为先，重用四君子汤、生黄芪，炙、生甘草药对同用，增强顾护中州、甘缓止痛功用；血虚甚者，加当归、川芎、熟地黄；虚寒者，加温中之干姜、炮姜、肉桂、炮附片等；寒则收引凝滞，伍以川楝子、延胡索理气止痛，砂仁、降香理气和胃；寒湿相合，恐湿、食不化，取枳术丸之枳实、白术意化湿健脾，增强食欲。

　　03

　　小柴胡汤

　　慢性萎缩性胃炎患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪。据一项纳入239例患者的横断面研究示：43.9%的慢性萎缩性胃炎患者出现不同程度的焦虑、抑郁状态，其中肝胃不和证与脾虚气滞证的患者焦虑积分较高。

　　《类经·卷十五》：“脾忧愁不解而伤意者，脾主中气，中气受抑则生气不伸，故郁而为忧。”脾主思虑，过思伤脾，肝郁气滞，郁而化火，肝气犯胃，胃失和降，故胸满胁痛、不欲食、呕吐、腹痛。《伤寒论》本意是指外邪侵袭，正气不足，邪犯少阳，正邪交争，枢机不利，故往来寒热、胸胁苦满。

　　而现代人多由少阳郁热，胆火上炎，故见口干口苦。小柴胡汤方中柴胡疏散少阳之邪，疏解肝气郁滞；黄芩苦寒清少阳热，两药合用，透解少阳邪热；法半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、大枣、炙甘草，益气健脾。诸药共用，有疏肝和胃、和解少阳之功效。

　　典型医案

　　王某，男，时年29岁。2018年7月24日初诊：诉胃脘痞满半月余。患者半年前出现餐后胃脘痞满不适，后于2018年6月4日山西医科大学第二医院查胃镜：慢性萎缩性胃炎，Hp（-）；病理：（胃窦）慢性轻-中度萎缩性胃炎，遂就诊于李振华门诊。

　　刻下：胃脘痞闷，餐后加重，胸骨后堵闷，嗳气不畅，无反酸烧心，纳呆食少等症，眠可，小便频，大便黏，偶兼不消化食物，便不尽感，2~3次/日，情绪紧张。舌淡暗胖大有齿痕，苔黄，脉弦滑。

　　方药：法半夏10g，干姜6g，党参10g，炙甘草10g，大枣15g，黄连6g，黄芩10g，炒白术30g，白芍10g，陈皮10g，枳实10g，荷梗10g，焦三仙30g，瓜蒌30g，川芎10g，松花粉1.5g（冲服）。

　　服药3周后复诊：排便较前通畅，便量增加，痞满、嗳气减轻，纳一般，眠差。舌暗红胖大有齿痕苔白，脉弦。诸症平稳后，患者规律每月来诊，随症加减，1年后复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病理：（窦小弯、体小弯）轻度慢性炎。

　　按：患者患（脾虚湿热型）痞满。用半夏泻心汤加减。方中法半夏燥湿和胃、芩连燥湿清热祛邪，臣以党参、炙甘草、大枣、炒白术、焦三仙、松花粉，健脾胃固本。其中松花粉健脾益气、祛风除湿，白术、陈皮、白芍取痛泻要方意，调和肝脾、抑木扶土，佐以枳实、荷梗宽中理气，瓜蒌豁痰宽胸，川芎上行头目、中开郁结、下达血海，用为使药，调畅一身之气。患者症状改善后，长期调养，时因对本病担心，情绪紧张而诱发痞满，时用百合、乌药或贯叶金丝桃、刺五加或半夏、秫米加减，身心舒畅，进一步改善生活质量。

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　　总结

　　慢性萎缩性胃炎临床无特异性表现，见于“痞满”“胃痛”“吐酸”等疾病，本病病情易反复，以阴阳平和为要符合脾胃特性，中焦如衡、以平为期为慢性萎缩性胃炎基本治疗大法。通过调和升降、虚实兼顾、平调寒热等治疗方法，改善症状及生活质量。

　　在此基础上，寒热错杂、升降失司之痞满，当以半夏泻心汤调和肝脾、调和阴阳；久病虚损，中焦虚寒者，当以小建中汤温补气血，和里缓急；肝郁气滞之胃胀胃痛，用小柴胡汤疏肝解郁，和胃止痛；肝旺脾湿之反酸，多用柴胡桂枝干姜汤，失眠、嘈杂者多用柴胡加龙骨牡蛎汤。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■