各市卫生健康委（中医药管理局），委属有关医疗机构、省属卫生健康事业有关医疗机构：

　　为进一步推进老年人全程医疗服务试点工作，切实满足老年患者健康服务需求，根据《山东省卫生健康委员会关于印发<山东省进一步推进老年医疗护理服务试点工作实施方案>的通知》（鲁卫医字〔2022〕6号），我委组织专家制定了《山东省老年人全程医疗服务试点工作指引》，现印发给你们，请结合本市、本机构实际做好试点工作，工作进展请按时报送我委医政医管处。

　　联 系 人：陈龙飞

　　联系电话：0531-51766159

　　电子邮箱：sdyzygc@shandong.cn

　　山东省卫生健康委员会

　　2022年6月9日

　　（信息公开形式：主动公开）

　　抄送：国家卫生健康委驻鲁有关医疗机构。

　　山东省老年人全程医疗服务试点

　　工作指引

　　一、编制目的

　　二、工作目标

　　针对老年人健康需求，解决老年患者多次往返医院、等待检查时间长、住院流程繁琐等院前问题；解决医师对老年人医治需求了解不及时、干预治疗不全面、患者多科室来回跑、住院无人陪护或陪护不专业、出院手续办理繁琐等在院问题；解决老年患者行动不便、不能满足健康管理服务需求等离院后问题。

　　三、主要内容

　　（一）院前

　　1.提供入院前在线咨询与预约诊疗服务。公布老年患者咨询热线，提供就诊专业指导。提供多渠道预约挂号服务，畅通家人、亲友、家庭医生等代为老年人预约挂号的渠道。

　　2.提供线上预约检查检验服务。老年患者线上充值缴费，精确就诊和检验检查时间。优化患者检查检验流程，缩短等待时间，线上查询检验和影像报告结果，线下自主打印报告单。

　　3.提供线上住院预约服务。开通线上住院预约、入院信息登记、住院须知宣教等，指导完善院前准备，提高就医体验。

　　（二）院中

　　1.提供“一站式”就诊服务。开设老年人综合服务门诊，落实首诊负责制，提供评估、诊疗、康复、护理、用药指导、健康教育等“一站式”服务。医师团队线上线下连贯，开展“全病程管理+个案管理”的服务新模式。针对疑难患者，协调院内资源，进行MDT多学科会诊，共同制定个性化治疗方案。

　　2.提供就医便捷服务。设立老年人快速预检通道，提供线下门诊预约、挂号、就诊、化验、检查、取药等“六优先”服务。在入口处安排专门人员，协助无法提供健康码的老年人完成流行病学调查。打破“住院处-病房”两地审核模式，开展老年患者床旁结算，缩短等待时间。

　　3.提供在线诊疗服务。互联网医院设置专属老年患者互联网诊室，功能区植入智能语音和“一键助老”服务模块，自动拨号，志愿者远端协助在线问诊、开具处方，处方经流转后为患者提供远程配送服务。对确需线下就医人员做好老年病科院前宣传工作。

　　4.提供便利药事服务。推行门诊智慧药房建设，推动处方系统与药房配送系统对接，减少患者取药等候时间。建立老年慢性疾病长期处方制度，减少老年患者往返医院的次数。积极推行中药饮片代煎、药物配送、用药咨询等服务，方便老年人就近配备慢性病常用药物。

　　5.提供线上陪护服务。满足患者家属或家庭医生陪同线上就诊和住院期间线上陪护需求，支持“一医（护）一患多陪护”线上陪护模式。

　　6.提供老年患者特色服务。对住院老年患者开展综合评估，并根据老年人的特点提供膳食营养服务。加强安全风险管理，建立住院老年患者高风险防范措施与应急预案。

　　（三）院后

　　1.提供出院后服务。开展出院后指导，出院时进行健康教育，提供书面康复计划。开通专属老年病患池，线上老年专属服务团队针对术后患者、急危重症患者、慢病患者等需要随访的对象，做好院后健康宣教和健康指导。

　　2.提供健康管理服务。开展老年人居家医疗服务，通过“线上申请、线下服务”和电话预约等形式，采用家庭病床、家庭医生签约、居家护理等方式，为失能或高龄老年人提供日间护理、居家护理、家庭病床、日常慢病管理、日常康复管理等服务。通过举办科普大讲堂进行健康知识普及举办系列讲座，进行老年疾病预防等健康知识普及。开展人性化智能化照护服务，通过远程智能可穿戴设备实时监测体征和行为变化，在线指导救治并迅速开启绿色救治通道。

　　四、主要措施

　　（一）转变服务理念。体现以患者为中心，优化医疗流程、提供方便、安全的医疗服务，实现老年患者“一人一方”个性化服务，实现医疗与保健相结合、更多关心患者生理与心理健康、治疗后康复和保健服务，努力满足患者多层次需要。

　　（二）加强信息化建设。充分发挥物联网对医院管理和医院决策的辅助作用，构建医疗、服务、管理“三位一体”的智慧医院系统，促进智能诊室进养老院、进社区，为老年患者提供在线就医、专科诊疗、全程管理、慢病管理等个性化医疗健康服务。推进互联网医疗服务平台与医疗机构自助挂号、取号叫号、缴费、检验报告、取药等智能终端设备的信息联通，优化线下线上一体化服务，减少患者在院时间，释放线下服务空间。

　　（三）完善管理体系。建立全病程管理服务体系，组建由医务人员+医助组成的老年人服务团队，整合院内信息系统，打通诊前、诊中、诊后流程，开展线上线下一体化健康管理服务，实现对患者全程、持续的健康照护。

　　（四）构建服务新模式。以患者为中心，深化服务内涵，探索“互联网+全病程管理体系”服务新模式，从院前准备、院中个案诊疗、院后远程健康管理三个维度进行干预，实现不同医疗机构间的互联互通、信息共享，探索跨团队、连续性、全程化的医疗服务新模式。

　　（五）推进老年综合评估工作。对发生健康状况改变、功能衰退、居住环境改变、哀伤或其他应激事件，及时进行评估，准确定位所需医疗或护理需求，制定可行治疗干预策略或治疗计划，维持和改善老年人健康及功能状态，提高生活质量。

　　五、工作要求

　　（一）加强组织领导。各试点地卫生健康（中医药）行政部门要加强组织领导，统筹协调推进，完善配套政策，结合实际制订具体实施方案并推动落实落细，并加强全程监督管理和指导。各试点医疗机构按照实施方案，完善组织架构和相关工作制度，完成相关管理人员、医务人员的培训，及时对工作开展情况进行总结和评估。

　　（二）强化监督指导。各试点地卫生健康（中医药）行政部门要按照属地化管理原则加强老年人全程医疗服务质量和医务人员行为监管。将老年人全程医疗服务纳入医疗服务质量监管体系中，加大检查指导力度，健全专项检查和第三方评估等工作机制。畅通投诉、评议渠道，接受社会监督，维护群众健康权益。

　　（三）推广典型经验。各试点地卫生健康（中医药）行政部门、试点医疗机构要参照本指引，因地制宜开展工作。在推动实施过程中，注重总结经验，分步推广实施。省卫生健康委将对创新典型经验予以推广，推动老年人全程医疗服务试点工作落地落实落细，切实满足老年人的健康服务需求。

　　（四）注重宣传引导。各试点地卫生健康（中医药）行政部门、试点医疗机构要充分利用新闻媒体，做好老年人全程医疗服务试点工作的宣传。要充分尊重基层首创精神，注重宣传典型经验，发挥示范引领作用，营造全社会关心支持老年医疗护理事业发展的良好氛围。