天津市药品监督管理局关于

　　印发天津市医疗机构应用传统工艺配制

　　中药制剂备案申报指南的通知

　　各有关单位：

　　《天津市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案申报指南》已经2022年第2次局长办公会议审议通过，现予以印发，请遵照执行。

　　附件：天津市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案申报

　　指南

　　天津市药品监督管理局

　　2022年2月22日

　　（此件主动公开）

　　附件

　　天津市医疗机构应用传统工艺配制

　　中药制剂备案申报指南

　　本《指南》旨在进一步规范和提升本市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂（以下简称传统中药制剂）备案申报水平，同时也为药品监督管理部门对备案申报资料的受理和备案审查提供依据。申请人应依据中药传统制剂的特性，系统总结试验数据及资料，规范撰写备案资料，使其逻辑清楚、结构合理、重点突出，以便对申请备案品种进行综合分析与评价，得出客观、准确的结论。

　　一、备案资料项目

　　1.《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表》原件。

　　2.制剂名称及命名依据。

　　3.立题目的和依据。

　　4.证明性文件。

　　5.说明书及标签设计样稿。

　　6.处方组成、来源、理论依据及使用背景情况。

　　7.详细的配制工艺及工艺研究资料。包括工艺路线、所有工艺参数、设备、工艺研究资料及文献资料。

　　8.质量研究的试验资料及文献资料。

　　9.内控制剂标准及起草说明。

　　10.制剂的稳定性试验资料。

　　11.连续3批样品的自检报告书。

　　12.原、辅料的来源及质量标准，包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等。

　　13.直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准。

　　14.主要药效学试验资料及文献资料。

　　15.单次给药毒性试验资料及文献资料。

　　16.重复给药毒性试验资料及文献资料。

　　二、首次备案资料项目要求

　　1.《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表》原件

　　医疗机构备案申请人应依据备案品种实际情况如实填写备案表，应注意备案表中所填写内容与备案资料中有关内容保持一致。

　　2.制剂名称及命名依据

　　2.1制剂名称及命名依据

　　应根据《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》的有关规定，按照《中成药通用名称命名技术指导原则》进行命名（包括中文名称和汉语拼音），并阐述命名依据。备案制剂名称不得使用商品名称，不宜采用人名、代号进行命名，不能夸大、暗示疗效，不能使用带有误导作用的词语及不实之词等。制剂名称应避免“同名异方”或“同方异名”。

　　2.2应从国家药品监督管理局网站检索并打印制剂名称与已批准注册的药品名称不重名的检索材料。

　　3.立题目的和依据

　　3.1立题目的和依据

　　应着重阐述研发品种的临床需求及科学依据等。一般应简述拟定功能主治的病因病机或发病机理、流行病学、危害性、临床表现和预后情况。简述拟定功能主治的常用治疗药物，包括该用途目前常用的治疗方法及对药物治疗的需求。简述申报品种的科学依据、临床意义和定位，如有效性、安全性、耐受性、依从性等方面的特点。简述该品种国内是否有研究报导，是否有其他与立题有关的背景资料。

　　3.2同类品种及该品种其他剂型的市场供应情况

　　应阐述同类品种的市场供应情况，如国家药品监督管理部门的批准情况等。

　　4.证明性文件

　　4.1《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件。

　　4.2医疗机构制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书。

　　4.3直接接触制剂的包装材料和容器的注册证书复印件或有效的核准证明文件。

　　4.4未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的医疗机构还应当提供以下资料：

　　（1）委托配制中药制剂双方签订的委托配制合同复印件；

　　（2）制剂受托配制单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》复印件。

　　4.5医疗机构委托其他符合要求的相关单位进行制剂研究、样品试制等工作的，应当提供双方签订的委托研究合同，以及受托单位必要的资质证明复印件。

　　4.6已取得批准文号且完成医疗机构制剂再注册的传统中药制剂品种，备案时除需提交上述4.1-4.4项证明性文件外，还应同时提交制剂品种的批准证明文件及其附件的复印件，包括制剂注册批件、再注册批件、历次变更的补充申请批件及附件等。

　　5.说明书及标签设计样稿

　　传统中药制剂品种的说明书及标签应当按照《药品说明书和标签管理规定》（国家食品药品监督管理局令第24号）、《关于印发中药、天然药物处方药说明书格式内容书写要求及撰写指导原则的通知》（国食药监注〔2006〕283号）、现行版《中国药典》以及《关于加强我市医疗机构制剂标签说明书管理的通知》（津食药监注〔2006〕236号）等的有关规定撰写和设计。

　　5.1说明书应至少包括：警示语、【制剂名称】（包括中文名称和汉语拼音）、【成份】、【性状】、【功能主治】、【规格】、【用法用量】、【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【贮藏】、【包装】、【有效期】、【执行标准】、【备案号】、【配制单位】等项。如有委托配制单位，应增加【受托配制单位】项。

　　外用制剂在说明书的右上角标明专用标识“外”，内服制剂则不标。对于既可内服，又可外用的中药制剂，可不标注外用药品标识。

　　【制剂名称】、【性状】、【功能主治】、【规格】、【用法用量】、【贮藏】按质量标准的内容填写。

　　“警示语”是指对制剂严重不良反应及其潜在的安全性问题的警告，还可以包括禁忌、注意事项及剂量过量等需提示用药人群特别注意的事项。应当在说明书标题下以醒目的黑体字注明。如无上述相关内容的，至少应注明“请仔细阅读说明书并在医师指导下使用”的警示语。根据《2022年兴奋剂目录公告》，含有兴奋剂物质的制剂还应在警示语位置标注“运动员慎用”。

　　【成份】应列出全部药味。注意饮片名称的规范性，应与现行版《中国药典》、《天津市中药饮片炮制规范》收载的炮制品名称一致。

　　【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】依据各品种情况书写，尚不清楚的则标明“尚不明确”。

　　【包装】包括直接接触制剂的包装材料和容器及包装规格两部分，并按该顺序表述。“直接接触制剂的包装材料或容器”按注册证名称或核准名称规范书写，“包装规格”参照《中成药规格表述技术指导原则》书写，一般指最小包装的规格。

　　【有效期】应以月为单位表述。

　　【执行标准】自拟标准或《天津市医疗机构制剂规范》已收载标准

　　【备案号】系统自动生成。

　　【配制单位】填写单位名称、配制地址、邮政编码、电话号码、传真号码。(说明书格式见附表1)

　　如为委托配制，应分别在【备案单位】及【配制单位】项下填写相应内容。(说明书格式见附表2)

　　5.2标签除应标注【制剂名称】、【规格】、【配制批号】、【有效期】外，其内容应与说明书一致，不应超出说明书的范围；以上各项如文字内容较多、不能完全注明的应加注“详见说明书”字样；不得突出印制部分功能主治。

　　说明书和标签均需标注“本制剂仅限本医疗机构使用”字样。

　　6.处方组成、来源、理论依据及使用背景情况

　　6.1处方组成及功能主治

　　处方组成应合理，必须列出处方中的全部药味和具体用量。用量应采用法定计量单位，一般以制成1000个制剂单位计算。

　　资料中应明确处方药味的法定标准来源，是否含有法定标准中标识有毒性及现代毒理学证明有毒性的药材，是否含有十八反、十九畏配伍禁忌，各药味用量是否超过标准规定。如超过标准规定,应附安全性研究资料或文献资料,确保用药安全。处方按照君、臣、佐、使或功能主次的顺序排列，采用中医理论对主治病症的病因、病机、治法进行论述，对处方的基本配伍原则（如君、臣、佐、使等）及组成药物或成分加以分析，以说明组方的合理性。拟定的主治病证应注意对中医病名、证候分型、症状等方面进行合理限定。

　　6.2处方来源

　　应详细说明处方来源、配制方法、筛选或演变过程及应用等情况。来源于古方的应该详细说明其具体出处、演变情况，配制工艺，研究现状及其依据。已有人用经验的应该根据实际应用情况提供有效性和安全性方面的资料。

　　6.3理论依据

　　按处方中药味君、臣、佐、使或功能主次的顺序排列，采用中医理论对主治病症的病因、病机、治法进行论述，对处方的基本配伍原则（如君、臣、佐、使等）及组成药物或成分加以分析，以说明组方的合理性。可围绕制剂的研究目的，从主治病证、处方用药等方面进行古今文献综述，以进一步说明立题依据的科学性。

　　6.4使用背景情况

　　处方在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史，是指能够提供在本医疗机构连续使用5年以上的文字证明资料，证明资料包括但不限于医师处方、科研课题记录、发表论文等。

　　证明资料一般应包含具有临床诊断与目标适应症相吻合的临床应用总结及摘要；不少于100例（每年不少于10例）处方信息，信息中应含有门诊号/病历号、性别、年龄、开具时间、诊断、开具药味、剂量等信息；不少于10例完整临床病历或发表于核心期刊、设计规范的临床研究论文（临床研究论文的设计类型，包括但不限于病例系列研究、病例对照研究、队列研究、临床随机对照试验等）。

　　临床使用处方调整的要求：每诊处方中的君臣药味固定，佐使药味的加减数量原则上不得超过全方药味的20%。

　　6.5医疗机构应组织专家对处方的安全性和有效性进行论证，并提供专家组成员的详细信息、专家论证结论及相关资料。专家组应由备案医疗机构组织药学、药理毒理、临床等相关专业专家组成，人数一般不少于5人。论证内容应包括制剂的安全性、有效性、科学性、合理性和必要性等，论证结论应由专家组全体成员签字确认。

　　6.6对于宣称治疗疑难危重病症（比如恶性肿瘤、艾滋病、股骨头坏死、脓毒血症、休克等）的品种，在临床使用背景情况资料中至少应提供不少于100例完整临床病历。

　　7.详细的配制工艺及工艺研究资料。包括工艺路线、所有工艺参数、设备、工艺研究资料及文献资料

　　配制工艺应科学、合理、稳定、可行，保证制剂安全、有效、质量可控。工艺研究应结合临床需要、传统用药经验、处方组成及剂型特点等，对整个工艺过程进行详细研究，并对工艺及工艺参数设定的合理性进行阐述。

　　7.1配制工艺路线

　　提供配制的工艺流程图及说明。工艺流程图可采用图表符号形式，体现处方中饮片及辅料的具体配制过程。配制工艺路线可以不出现具体的工艺参数，但是必须包括所有配制流程。

　　7.2所有工艺参数

　　可采用文字或表格的形式，列出工艺研究确定的制法及工艺参数。

　　7.3设备

　　应采用表格的形式，列明各工序所需主要设备、设备型号、设备能力等内容。

　　7.4工艺研究资料

　　应进行至少三批中试规模样品的生产，明确样品的得量及关键质量属性量值的波动范围，评价工艺的稳定性、可行性。

　　7.5工艺规程

　　应提供备案品种的配制工艺规程。

　　7.6文献资料

　　应按文中引用的顺序列出有关的参考文献目录。

　　8.质量研究的试验资料及文献资料

　　8.1质量研究试验资料

　　质量研究是质量标准制定的基础。质量研究的内容应尽可能全面，应能达到有效控制制剂质量的目的。用于质量研究的样品应具有代表性，必须采用3批中试以上规模，且处方固定、原辅料来源明确、制备工艺稳定的样品。

　　质量研究资料一般包括研究项目、试验方法、技术参数、验证内容等，应参照现行版《中国药典》及相关通则。

　　8.2文献资料

　　应按文中引用的顺序列出有关的参考文献目录。

　　9.内控制剂标准及起草说明。

　　内控标准应能有效控制制剂质量，并按现行版《中国药典》格式规范起草。检测方法应具有科学性、重现性和可行性，检测项目及指标应着重安全性、有效性。

　　9.1内控制剂标准的制定应优先考虑制剂的安全性和有效性，结合处方、配制工艺、使用等环节设定检测项目和限度，原则上应包括【制剂名称】（中文名称和汉语拼音）、【处方】、【制法】、【性状】、【鉴别】、【检查】、【含量测定】、【功能主治】、【用法用量】、【注意】、【规格】、【贮藏】等项。

　　9.2内控制剂标准正文具体要求

　　（1）制剂名称

　　制剂名称包括中文名、汉语拼音名，应符合《中成药通用名称命名技术指导原则》的要求。

　　（2）处方

　　制剂处方量应为实际投料量，一般均以制成1000个制剂单位（粒、支、贴、g、ml等）计算，数量单位以“g”、“ml”等表示。各药味的名称以《中国药典》或地方标准收载的饮片名称为准，按君、臣、佐、使顺序排列，一行两味、分行书写，处方中采用炮制品的应以炮制品名称表述。某些毒性较大或必须注明生用者，在名称前，加注“生”字，以免误用。

　　（3）制法

　　应写明配制工艺的过程，列出关键工艺的条件及技术参数、辅料品种和用量、制成量等。

　　（4）性状

　　应写明中药制剂剂型、色泽、形态、气、味等。

　　（5）鉴别

　　应列出所建立的鉴别项，检测方法描述应准确，术语、计量单位应规范。鉴别项应按照处方顺序排列。

　　（6）检查

　　应符合现行版《中国药典》相应剂型的检查项要求，列出必要的检查项目以及相应的限度范围。

　　（7）含量测定

　　列出含量测定方法及含量限度。

　　（8）功能主治

　　功能主治应根据组方特点、中医和民族医学理论拟定，用中医术语、中医病名和中医症候表述。

　　（9）用法用量

　　应列出制剂的服用或使用方法，每次用药剂量及每日用药次数，必要时注明一个疗程的时间。儿童用药应按体重或年龄段分述用药量；老年人用药、孕妇及哺乳期妇女用药如有特殊要求，应分别列出用药量。不适宜或不建议以上及其他特殊人群使用的制剂应在制剂说明书中明确标注。处方中含有毒性药味或其他特殊成分的应规定一日用量上限。对依患者调整用量的，可在用量后加“或遵医嘱”表示。

　　（10）注意

　　应列出使用该制剂时必须注意的问题，包括需要慎用的情况（如肝、肾功能的问题），影响药物疗效的因素（如食物、烟、酒等），使用过程中需观察的情况（如过敏反应、定期检查血象、肝功能、肾功能等），使用制剂对于临床检验的影响等，以及其他保障用药人自我药疗安全用药的有关内容。

　　（11）规格

　　应参照《中成药规格表述技术指导原则》制定。

　　（12）贮藏

　　根据制剂性质及稳定性试验结果确定贮藏条件，贮藏条件所用术语应符合《中国药典》凡例的规定。

　　9.3起草说明部分是对内控制剂标准正文的阐述，该项资料应详细描述内控标准中各项目的设置及限度确定的依据，包括原理的解释、试验数据和结果等。

　　已取得批准文号且完成医疗机构制剂再注册的传统中药制剂品种，备案时仅需提交已经批准的质量标准，同时应按照现行版《中国药典》进行微生物限度检查方法学验证，相关试验资料及原始记录应留存备查。

　　10.制剂的稳定性试验资料。

　　制剂的稳定性试验研究应参照现行版《中国药典》中相关稳定性试验指导原则开展。稳定性试验一般包括加速试验和长期试验，应采用至少3批中试规模的样品。完成研究后应按稳定性试验数据整理撰写资料，内容包括试验条件、试验方法、试验项目、试验结果及明确的稳定性试验结论，确定中药制剂的贮藏条件、包装材料/容器、有效期。

　　制剂的最终有效期一般以长期试验的结果为依据。

　　11.连续3批样品的自检报告书

　　备案申请人或被委托单位对3批中试以上规模样品进行检验并出具的全检报告。

　　12.原、辅料的来源及质量标准，包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等。

　　12.1提供处方中所有中药饮片的来源，明确其基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等。可以表格形式列出全部中药饮片的供货商及其现行法定质量标准，并提供饮片供货方资质等证明性文件。备案单位应对饮片的质量进行充分评估，相关检验报告或评估记录由备案单位留存备查。备案资料中药饮片名称，应与现行版《中国药典》或《天津市饮片炮制规范》保持一致。

　　12.2提供辅料的来源（可以表格形式列出）并附质量标准，所用辅料应符合国家药品监督管理部门的有关管理规定。备案单位应对辅料的质量进行充分评估，相关检验报告或评估记录由备案单位留存备查。

　　13.直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准。

　　13.1提供直接接触制剂的包装材料和容器的品种名称，阐述选择依据。

　　13.2提供相应的直接接触制剂的包装材料和容器的质量标准。

　　13.3所用直接接触制剂的包装材料和容器应符合国家药品监督管理部门的有关管理规定。可提供国家药监局网站检索页。

　　14.主要药效学试验资料及文献资料。

　　主要药效学研究是以中医药理论为指导，运用现代科学方法，制订具有中医药特点的试验方案，根据新制剂的功能主治，选用或建立相应的动物模型和试验方法，其目的是为中药制剂的有效性评价提供科学依据。

　　备案资料中应撰写实验背景和理论基础、实验目的、实验材料、实验方法、实验结果、分析评价、参考文献等内容。

　　15.单次给药毒性试验资料及文献资料。

　　单次给药毒性研究的具体试验办法、实验动物、研究用药物、试验分组、给药途径、给药剂量、给药频率、观察指标、统计分析等，应参照《药物单次给药毒性研究技术指导原则》进行。

　　备案资料中应撰写试验背景和理论基础、试验目的、试验材料、试验方法、试验结果、分析评价、参考文献等内容。

　　16.重复给药毒性试验资料及文献资料。

　　重复给药毒性研究的具体试验办法、实验动物、受试药物、试验分组、给药途径、给药剂量、给药频率、观察指标、统计分析等，应参照《药物重复给药毒性研究技术指导原则》进行。

　　备案资料中应撰写试验背景和理论基础、试验目的、试验材料、试验方法、试验结果、分析评价、参考文献等内容。

　　三、变更备案事项及备案资料项目要求

　　（一）变更备案事项

　　1.变更中药材标准、中药饮片标准、炮制工艺。

　　2.变更制剂配制工艺（含辅料）。

　　3.变更直接接触制剂的包装材料和容器。

　　4.变更内控制剂标准

　　5.变更制剂配制地址。

　　6.变更制剂委托配制单位。

　　7.变更制剂规格。

　　8.变更制剂有效期。

　　9.增加功能主治。

　　10.变更用法用量（不改变给药途径）。

　　11.变更说明书安全性内容。

　　12.变更制剂所属医疗机构名称

　　（二）变更备案资料项目要求

　　1.以上变更备案申请事项均应提交第1、4项资料。

　　1.1《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表》原件

　　医疗机构备案申请人应依据备案品种实际情况如实填写备案表，应注意备案表中所填写内容与备案资料中有关内容保持一致。

　　1.2备案资料4证明性文件主要包括以下内容：

　　（1）《医疗机构执业许可证》、《医疗机构制剂许可证》复印件。

　　（2）未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的医疗机构还应当提供以下资料：
委托配制中药制剂双方签订的委托配制合同复印件；
制剂受托配制单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》、《药品生产质量管理规范认证证书》复印件。
（3）历次制剂备案变更记录。

　　（4）变更的理由、变更的具体情况、变更的必要性和合理性。

　　2.变更备案还应根据变更情形提交以下资料：

　　2.1变更中药材标准、中药饮片标准、炮制工艺应提交第8、12项。如中药饮片炮制方法变更，应提交第9、10、11项。

　　2.2变更制剂配制工艺（含辅料）应提交第7、8、10、11、12项。资料7应包括变更前后工艺对比研究资料。涉及修改内控制剂标准的，应提交第9项。

　　2.3变更直接接触制剂的包装材料和容器应提交第5、10、11、13项。

　　2.4变更内控制剂标准应提交第5、8、9、11项。

　　2.5变更制剂配制地址应提交第5、11项。

　　资料4应提供有关管理机构同意医疗机构变更配制地址或药品生产企业变更生产场地的证明文件。

　　如仅为地址名称文字变更，提交1、4、5项。

　　2.6变更制剂委托配制单位应提交第5、11项。

　　如仅为委托单位名称文字变更，提交1、4、5项。

　　2.7变更制剂规格应提交第5、7、8、9、10、11项。

　　所申请的规格应当科学、合理、必要，且应不改变用法用量或者适用人群。应当根据制剂用法用量合理确定变更的制剂规格，一般不得小于单次最小用量，或者大于单次最大用量。

　　2.8变更制剂有效期应提交第5、10项。

　　2.9增加功能主治应提交第5、14项。

　　涉及修改内控制剂标准的，应提供资料第9项。

　　如需延长用药周期或者增加剂量，应提供第15、16项。

　　2.10变更用法用量（不改变给药途径）应提交第5、14、15、16项。

　　涉及修改内控制剂标准的，应提交第9项。

　　2.11变更说明书安全性内容应提交第5项，选择性提交第15、16项。可提供临床使用中发现的有关不良反应报告等。如依照国家局发布的相关公告变更相应内容，仅提交第1、4、5项。

　　2.12变更制剂所属医疗机构名称应提交第5项。

　　资料4中还应提供卫生行政管理部门同意更名的文件复印件，更名前与更名后的营业执照或事业单位法人证书、《医疗机构执业许可证》复印件等。

　　以上变更申请如涉及其他合并变更事项应同时提出，并提交相应的资料。

　　以上备案资料所涉及的全部原始记录应由备案单位留存备查，无需在备案资料中提交。

　　四、名词术语解释

　　（一）关于传统工艺的界定

　　《天津市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案管理实施细则》中所规定的传统中药制剂的制法应与该处方的传统制法保持一致，制剂的药物传输途径及释药原理应与该处方的传统用药形式相符，包括：

　　1.由中药饮片经粉碎制成的丸剂、散剂、锭剂及胶囊剂（硬胶囊）。

　　2.由中药饮片经水提取制成的膏滋、糖浆剂、合剂、颗粒剂。

　　3.由中药饮片用含醇溶剂经传统方法提取制成的酒剂、酊剂。

　　4.由中药饮片经油提取制成膏药（黑膏药、白膏药）等。

　　5.其他按传统制法制成的传统中药制剂。

　　（二）法定标准中标识有“剧毒”“大毒”的药味

　　《天津市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案管理实施细则》中所指的法定标准中标识有“剧毒”“大毒”的药味是指《医疗用毒性药品管理办法》（国务院令第23号）收录的毒性药材和各版《中国药典》、部颁标准、地方药材标准中标注为大毒（或剧毒）的药材，各级标准中药材的毒性大小分类不一致的，以毒性高的分类标准为依据。现代毒理学证明有明确毒性的药味可以参考国家药品不良反应监测中心《药品不良反应信息通报》等。

　　附表1

　　说明书格式样稿

　　备案日期：年月日

　　外

　　XXXXXX说明书

　　请仔细阅读说明书并在医生指导下使用(警示语)

　　【制剂名称】

　　中文名称：

　　汉语拼音：

　　【成份】

　　【性状】

　　【功能主治】

　　【规格】

　　【用法用量】

　　【不良反应】

　　【禁忌】

　　【注意事项】

　　【贮藏】

　　【包装】

　　【有效期】

　　【执行标准】

　　【制剂备案号】

　　【配制单位】

　　名 称:

　　配制地址:

　　电话号码:

　　传真号码:

　　本制剂仅限本医疗机构使用

　　附表2

　　说明书格式样稿

　　备案日期：年月日

　　外

　　XXXXXX说明书

　　请仔细阅读说明书并在医生指导下使用(警示语)

　　【制剂名称】

　　中文名称：

　　汉语拼音：

　　【成份】

　　【性状】

　　【功能主治】

　　【规格】

　　【用法用量】

　　【不良反应】

　　【禁忌】

　　【注意事项】

　　【贮藏】

　　【包装】

　　【有效期】

　　【执行标准】

　　【制剂备案号】

　　【备案单位】

　　名 称:

　　地 址:

　　电话号码:

　　传真号码:

　　【配制单位】

　　名 称:

　　配制地址:

　　电话号码:

　　传真号码:

　　本制剂仅限本医疗机构使用