住培十年

　　2013年年底，国家卫生计生委等七部门共同发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。从2014年起，为推动《意见》的贯彻落实，各省（区、市）逐步建立并完善本地的培训体系和工作保障机制，一系列富有地方特色的实施办法和考核管理规定陆续出台，住院医师规范化培训制度在全国范围内实施。

　　10年间，住培工作逐步建成了全系统配套的政策体系、大体量适配的培训体系、高效率运转的管理体系、多维度的支撑保障体系，实现了我国医师现代培训体系由“5+0”向“5+3+X”新体系的历史性重塑。

　　回望过去，住培制度实施取得了哪些成绩？展望未来，又应该如何进一步推动毕业后医学教学质量的内涵建设？

　　《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》提出，到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。2020年，国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，明确提出要深化住院医师培训和继续医学教育改革，健全住院医师规范化培训制度，依托现有资源实施毕业后医学教育质量提升工程。

　　经过十年如一日的奋斗，目前，住院医师规范化培训（简称住陪）制度已经基本建立起来，同时毕业后医学教育质量提升工程也在全力推进中。

　　具有中国特色的住培制度基本建成

　　建成了全系统配套的政策体系。我国的住培政策体系主要包括五大层级。第一个层级是法律法规，住培和专科医师规范化培训（简称专培）制度被正式纳入《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《中华人民共和国医师法》，为两项工作的开展提供了法律保障。第二个层级是政策规定，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》是其中的核心文件，由招收、培训、考核、管理办法与之系统配套，教育、财政、人事政策与之全面对接，共同形成了住培政策的主体架构。第三个层级是业务技术支撑，由以《住院医师规范化培训基地标准》和《住院医师规范化培训内容与标准》为代表的系列业务标准与指标体系组成，为住培提供了业务依据和规范。第四个层级是各省（区、市）下发的贯彻实施性要求。第五个层级是各个培训基地制定的具体实施办法。

　　这五个层级组成的政策体系的突出亮点是全方位、全要素、多层级、可落地。十年来，住培的各项工作，都是建立和运行在这五个层级所提供的法律、政策、办法、标准和要求所构建的轨道之上。

　　建成了大体量适配的培训体系。住培工作开展以来，先后设置37个住培专业目录，建成了与年均招收12万、在培人数达30多万人相适应的培训体系。在全国遴选布局了1095家住培基地、1.1万余个专业基地，承担起全球体量最大的临床医师培训任务。成功实现了对我国优质医疗教学资源的布局与利用。通过2014、2017、2020年三批基地遴选，确保入选的培训基地覆盖31个省（区、市）教学实力最强的三甲医院；通过设立协同培养方式，实现了对住培体系外医疗教学资源的整合利用；通过对专业基地的逐年微调，使其结构和布局得以不断优化；通过设立1600余家基层实践基地，较好地满足了全科在基层实践训练的需要。与此同时，稳妥推进专培制度试点，遴选设立专培基地224家、专科基地613个。

　　建成了高效率运转的管理体系。我国住培管理体系，在政府主导下由行业牵头推进。国家卫生健康委科教司主要负责总体方针政策制定和全局性重点工作推进；中国医师协会主要负责日常管理与技术指导，具体负责基地遴选、评估、培训过程管理、师资培训、日常考核、信息平台建设、宣传和工作研究等具体任务；国家卫生健康委人才交流中心负责结业考核。共同构成了“协会主培、人才主考、司里抓总”的分工格局和考培分离的工作体系。中国医师协会组建了国家层面的毕业后教育专家指导委员会、执行委员会、30个专业委员会和8个专门工作委员会。各省（区、市）也由本地区卫生健康委主导，设立或委托相应职能工作机构，负责住培技术指导任务。这种政府主导、行业牵头、上下贯通、专家承重的住培管理体系，是我国毕业后医学教育管理体系建设的一大创新。

　　建成了多维度的支撑保障体系。住培的支撑保障体系建设，主要体现在人、财、物和信息这四个方面。一是快速建成了一支体量近40万人的师资队伍和超过5万人的住培管理工作者队伍，从而为住培提供了最为重要的带教与管理力量支撑。二是中央财政累计投入已达500亿元，地方财政累计投入超过200亿元，加上各培训基地的投入，累计投入已超过千亿元，从而为住院医师待遇和教学活动提供了必不可少的财力支撑。三是各培训基地临床技能培训中心建成达标。截至2022年年底，超过1000家技能培训中心平均建筑面积达到2400平米，设备、设施与工作人员配备数也基本达标。每周训练时长逐步提高，平均已达24.7小时，培训能力日益提升，培训中心功能得到较好发挥。四是按照“住培工作推进到哪里，信息平台就跟进到哪里”的要求，为住培业务提供了招收、培训、考核、管理与监测的全流程平台服务。

　　推动质量内涵建设全面起步

　　2020年，根据《关于加快医学教育创新发展的指导意见》要求，中国医师协会提出了“毕业后医学教育质量建设五大工程”实施意见，并采取了一系列举措，推动质量建设全面起步。

　　一是更新培训内容与标准。于2022年推出了住培“两个标准”，为新阶段基地建设奠定了质量内涵提升的根基。

　　二是推出质量建设评价指标。在新一轮评估指标体系中，更加突显毕业后医学教育的质量导向，使质量内涵建设实现了可落地、可操作、可评价。

　　三是颁布教学活动指南。2021年和2022年两年间，分3批推出了18个临床教学活动指南和技能培训中心指南，为推进临床带教的规范化标准化提供了权威指导和遵循。

　　四是针对带教难点协力攻关，涌现了一批对质量提升具有重要意义的培训模式。多个住培基地在实践中探索形成的各具特色的带教模式，在质量建设中发挥了重要作用。比如，中医住培创新师带徒、读经典、强化门诊教学等多种方式，逐步蹚出了中医特色的住培路子。全科形成了以“5+3”为主体、“3+2”为补充、订单定向、转岗培训“四位一体”的专业特色。多个省（区、市）以随机抽组的赛事方式，促进了全员大练兵的广泛开展。

　　五是多措并举弥补质量短板。针对东西部地域间、基地间、专业间质量发展不平衡不充分的现实，通过组织多种形式对口帮扶，逐步解决质量失衡问题。

　　六是探索改进带教技能与方法。在临床思维与动手能力训练上，外科专业组织了“器具模拟—器官模拟—临床实操”三阶段动手能力提升模式试点，内科专业组织了UpToDate（临床决策支持系统）临床医学知识库使用试点，对突破临床思维和动手能力难点进行了有益探索。

　　七是完善质量考核评价体系。各基地把结业考核与过程考核作为质量监管和提升的重要手段。中国医师协会持续组织年度业务水平测试，对帮助基地与学员及时发现问题、改进培训，起到了“预警器”和“加油站”的重要作用。

　　八是强化质量建设示范引领。在2015年遴选首批24家住培示范基地的基础上，分两批组织遴选了471个（含中医70个）重点专业基地；连续5年组织“住院医师心中好老师”“优秀住培管理者”“优秀住院医师”等“5个一”的评选，在质量内涵建设上树立了一批先进典型，带动了质量建设的深入。

　　回首十年住培之路

　　总结中国住培制度建设十年的经验，对于持续推进以住培为主体的毕业后医学教育制度的完善与质量建设，具有尤为重大的意义。

　　推进制度建设的磅礴力量，必须靠政府发轫与主导。将历史上长期形成的临床医生培训模式，快速转换成“5+3”为主体的新培训模式，正是由于政府主导，统筹大局，协调各方，推进得力。因此，住培制度从一起步，就能高位整合各方资源，保证制度体系建设的全系统高效率协同推进，成功重构并迅速建成覆盖全国的、系统的临床医生培养教育体系。

　　汇聚激发全行业智慧，必须让行业牵头专家承重。住培全部以专业的形式开展，培训单元全部以专业基地为单位，涉及到医疗机构乃至全行业的方方面面。十年来，住培工作在政府主导的前提下，坚持走行业牵头、依靠专家之路。中国医师协会为此组建了国家层面的毕业后医学教育专家委员会和30个专业专家委员会以及培训、评估等8类专门工作委员会，与各省（区、市）的专家管理队伍一起，出色承担并完成了基地遴选、标准制订、师资培训、过程管理、日常考核、质量监管、技术指导等一系列工作。

　　坚守质量胜任力导向，把握以住院医师成长为中心不动摇。住培的根本目的是培养人民群众欢迎的“能看病、会看病、看好病”的好医生。这就要求在三年住培中，必须坚守质量胜任力导向不放，坚持以住院医师的成长为中心，使住培学员经过三年住培后，实现医德、医技、医能的全面提升。

　　以师资培训为先导，从提升带教水平入手抓质量。为尽快提升广大师资带教能力，中国医师协会组织各个专业委员会与工作委员会，与各省（区、市）一起，开展了以分层分类分专业分专题培训为主的形式多样的骨干师资培训，重点对教学管理人员、专业基地主任、教学主任、教学秘书进行培训。十年来，先后培训了30多万师资和近5万带教管理人员，为带教质量的稳步提高，提供了重要的支撑保障。

　　扎实推进基地建设，为实现合格过硬的目标持续努力。我国住培的主体是培训基地，其职能相当于“临床医师培训学院”。只有把每一所培训基地建得能力过硬，住培质量才有保障。十年来的实践证明，严格标准是建设合格基地的第一要求，科学布局是建设培训体系的前提条件，领导重视是建好基地的关键要素，制度建设、队伍建设、条件建设、机制建设、文化建设，则是建好基地的内涵所在。

　　以评估和动态管理为主要手段，在以评促建中加快达标步伐。建立以评促建、以评促改、评建结合、重在建设的工作机制，是十年住培实践一再证明的行之有效的管理办法。其中，建立水平高、作风硬的专家队伍，是把好评估质量的首要前提；坚持“严准细狠廉快”六字原则，是做好评估的重要保证；科学制订评估指标，对照指标以评促建、以评促改，则是推动面上工作进步的主要实现路径；国家评估与省级评估相结合、现场评估与网上评估相结合、综合评估与专业评估相结合、评估与飞行检查相结合，则是以评估推动面上工作的基本方法。

　　注重对国（境）外成熟经验的研究借鉴，使制度与质量建设建立在较高的起点之上。住培工作起步之初，就注重对西方国家和我国港澳地区毕业后医学教育工作的研究，吸取在专业设置、培训模式、质量监管等多个方面的成功经验，使住培工作以国际视野高起点起步，在工作推进中能及时防偏纠错。

　　尊重与依靠实践，推动制度与质量建设重大问题的发现解决。住培制度与质量建设中的大量问题，大都是在实践中被发现、被重视并逐步得以解决的。比如，基地布局上更加注重需求导向，政府主导作用发挥上更加强化省级管理部门作用，培训与专业两级基地建设中更加强调“一把手”到位，在质量与胜任力导向中更加注重以学员为本，在注重诊疗能力提升的同时更加注重思政与人文教育。这种在实践中不断进取的品格，正是我国住培事业不断成长的活水源头和希望所在。

　　推动新阶段住培工作再上新台阶

　　十年住培，主要取得了以下成果：一是制度建设成果。开启了我国医师现代培训体系由“5+0”向“5+3+X”新体系的历史性重塑。二是人才产出成果。截至2022年年底，全国已招收与培养了近110万经过“5+3+X”培训的住院医师和专科医师，其中全科与儿科等紧缺专业招收近20万人，显著地改善了我国医师队伍的人员结构，有效地缓解了医改过程中基层一线医师紧缺的困难。三是思想认识成果。10年实践使我们不断深化了对住培制度及其意义的认识：它是医学生成长为临床合格医生的唯一途径，是青年医师迈向职业巅峰的必经台阶，是医院提升医疗质量和实现转型升级的“基因改造工程”，是各级政府推动健康中国建设、实现高质量发展的重要保障。

　　在看到十年住培工作取得巨大进步和成绩的同时，还有一些需要重视和研究解决的问题，比如住培制度还未完全落实到位，培训质量亟待进一步提高，科学化管理水平急需提升，住培制度本身还有一些制度性机制性短板需进一步完善，特别是医教协同、住培专培一体化等方面还有众多难题需进一步研究破解。

　　因此，下一步，在工作指导层面，要聚焦、思考新阶段住培实践中重大深层次问题，不断回答好中国住培的时代之问、实践之问。要正确看待新制度成长成熟过程中所伴生的一些不平衡不全面问题，依靠守正创新和自我革新，使住培制度日臻完善。要把以人民为中心，作为住培的根本立场与宗旨，把培养有理想、有本领、有担当人民所满意的好医生作为最高标准。要遵循医学教育规律和临床医师成长规律，既要以海纳百川的博大胸襟汲取国际成功做法，又要防止照抄照搬。住培是涉及到多部门、多单位、多层级、多维度的系统工程，推进新阶段住培制度完善和质量建设，要坚持顶层设计，整体谋划，在攻坚克难中为住培输入新动能，走出一条在发展途径和推进方式上具有中国式现代化特点的住培之路。

　　在工作思路方面，要坚持以“更好提升住院医师临床实践能力，增强住院医师获得感”为总目标，坚持胜任力导向，以住院医师为中心，以质量为核心，以专业基地和带教师资为重点，强化目标、结果和问题导向，科学谋划、精准施策，聚焦难点、持续改进。重点要抓好制度落地、质量提升、强化管理、完善制度、突破体制机制性障碍这5个方面。

　　一是在整体拓展方面，推动制度全面下沉落地仍是首要任务。要进一步压实各省与基地层级责任，实化细化分梯队管理。持续抓好“常态化、持续性、沉浸式”驻省评估调研，优化基地布局，加大动态管理力度。加强院级督导队伍建设，强化提升反馈和问题解决效能，提升督导质量。

　　二是在质量提升方面，重点是抓好新版“两个标准”和教学活动指南落实。对照新版评估指标，全面梳理问题，逐一抓好改进。以专业基地和师资队伍建设为重点，强化教学小组功能，打通质量建设的“最后一公里”。严格过程和质量要素管理，攻克临床思维和动手能力短板，全方位落实带教责任。

　　三是在强化管理方面，重点是抓好六支队伍建设与管理短板提升。特别是抓好两级基地“一把手”、住培办主任（教育处处长）、专业基地教学主任与教学组长、教学秘书的轮训与持证上岗，培养筛选情怀与经验兼备、能力与作风兼优的专家充实到各级专家委员会队伍，推动岗位胜任力要求和分层递进培训理念融入各项教学活动，强化示范基地与重点专业基地示范辐射功能，严格专硕住培学员轮转管理。

　　四是在完善制度方面，重点是抓好对制度体系的补缺完善与急需内容的制订出台。抓紧出台基地管理、师资管理和评估管理办法，研究推出各专业培训质量指标体系和师资胜任力指标，完善出科、年度与操作能力考核，改进辖区招收、信息发布、志愿填报及调剂，强化培训全过程信息化监管，加强与改进协同管理，持续推进“两个同等对待”政策落实，使制度建设更加适应新阶段质量建设需要。

　　五是在加强研究方面，重点是抓好质量背后的体制机制性问题的攻关。要瞄准以需定招、医教协同、住培专培一体化、行业社会人模式、招收匹配、师资激励通道、分流退出与联合培养等深层次重大问题，深入研究，鼓励探索，推动结构性矛盾与深层次问题的突破与解决，为住培制度和质量建设持续注入内生性动力。

　　（文：中国医师协会副会长 齐学进）