2022年6月16日，天津市麻醉质量控制中心线上召开2022年二季度全委会暨麻醉质量改进项目推进会，会议由质控中心副主任委员余剑波教授和韩建阁教授共同主持，质控中心全体委员、有关医疗机构麻醉科主任、质控专员及科室骨干参会，在线人数共计132人。

　　首先，市麻醉质量控制中心主任王国林教授通报了2022年国家医疗质量安全改进十大目标、国家麻醉质控中心重点工作和市级质控重点工作，介绍了2022版麻醉专业医疗质量控制指标。针对现阶段存在问题进行分析并提出解决措施。随后部署2022年下半年市麻醉质控中心重点工作，并指出今后工作要紧紧围绕国家医疗质量安全改进目标，完成常态化质控工作的同时重点提高全麻手术患者体温监测率和不良事件上报率。

　　中日友好医院手术麻醉科主任赵晶教授以“不良事件上报分析”为题，利用墨菲定律、海恩法则、瑞士奶酪模型等基础理论，通过真实病例，阐述对于不良事件上报的看法、明确不良事件上报的目的、提出不良事件上报面临的问题及解决对策。对大家日后有关不良事件上报工作的推进具有重要参考价值和借鉴意义。

　　天津医科大学总医院麻醉科主任于泳浩教授以“体温管理—从技术进步实现”为题就围术期体温监测与管理的必要性、天津市全麻患者围术期体温管理现状、常用体温监测方式及主动保温措施、围术期体温质控填报系统的填报方式和数据质控以及平台的优缺点及后期解决方案等几个方面进行介绍。

　　天津市泰达医院麻醉疼痛科主任马浩南以“根本原因分析法在一例疫情防控期间新生儿复苏事件质量改进的应用”为题，围绕近期一例剖宫产新生儿复苏事件结合根本原因分析法的使用，对不良事件上报理论基础、不良事件上报特点、不良事件上报共识、不良事件管理模式进行了报告。

　　天津市麻醉质控中心秘书王新老师对2022年天津市麻醉质控指标的确立及相关收集项进行了介绍。分析了2022年5月围术期体温监测现状调查的结果，并强调围术期体温质控填报系统填报要点。针对提高围术期不良事件上报率，介绍了天津市围术期不良事件上报流程、上报内容。提出了关于质控数据、体温数据及不良事件上报能够融入医院信息系统中实现真正的自动采集的建议和思考。

　　最后，由王国林教授进行了总结发言。他强调了两项质量改进项目的重要性，希望天津市麻醉质量控制中心全体委员和各医疗机构质控专员恪守临床麻醉工作职责，进一步提升医疗服务质量和公共卫生服务水平，为推进健康中国建设做出更大贡献。