医改往深里走、实里做，“三医联动”的重要性就日益凸显。近日，在由《中国卫生》杂志社、健康报社、广东省卫生健康委主办，中山大学附属第一医院、广东省人民医院、南方医科大学南方医院承办的2022全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，各方着眼医改所面临的挑战，呼吁上紧“三医联动”的发条，在系统集成中实现改革目标的落地见效。

　　持续破题

　　“医改进入到高质量发展的新阶段，在逐步地从单项改革转向全面推进，从试点转向遍地开花，从最初的建章立制转向系统集成、落地见效。”国家卫生健康委体制改革司副司长薛海宁指出，改革路上无坦途，医改涉及重要的利益调整，牵一发动全身，这就要求不能关门搞改革，各个部门、各方面的政策要系统联动；不能单兵作战，而是要各兵种尽锐出征。以建立公立医院运行新机制为例，涉及政府财政投入、医疗服务价格调整、医保支付方式改革、医务人员薪酬制度改革等诸多环节。改革越是向纵深推进，越需要系统联动，越需要形成合力。要以推广三明经验为抓手，推动优质资源扩容和均衡布局，构建有序就医诊疗的新格局，推动医药卫生健康事业高质量发展。

　　“医生在社会人才结构上是‘高档次’，所以也应在社会收入结构中有相应体现。”福建省医保局原局长、三明市人大常委会原主任詹积富认为，构建以健康为中心、为全民提供健康保障的新型服务体系，政府要转变观念，把医疗、医保、医药当作与教育等社会资源一样的产品，为全民提供保障；不能将之当作在普通的经济领域交易的商品和消费，让民众和医疗机构用市场的手段进行交换。首先要改革政府，然后由政府来主导医疗、医保、医药的联动改革，确保多方共赢。

　　“‘十三五’期间，广东省在国家卫生健康委开展的分级诊疗制度建设总体评估中排名第一。尽管医改成绩显著，但‘三医联动’的探索还要继续深化，要在优化医疗服务供给侧结构性改革、构建以健康为导向的医保制度、增强医药改革的协同性系统性、发挥信息化赋能深化医改作用等方面持续破题。”广东省卫生健康委党组副书记、副主任黄飞表示，在建立健全灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制方面，广东省坚持小步快跑的节奏，各部门通力合作，在取消药品加成和耗材加成后，价格调整整体上逐步到位。接下来，广东省将继续以系统性、整体性、协同性为原则，巩固完善药品、医用耗材集采制度和基本药物制度，进一步挤压药品耗材价格虚高水分；在此基础上动态调整医疗服务价格，深化公立医院薪酬制度改革。

　　“医保目录调整目前有两个渠道可以进新药，一个是5年内创新药通过国家药品谈判进入医保目录，一个是非创新药通过带量采购进入医保目录。无论是一年一次的硬核谈判，还是常态化开展的带量采购，都让参保人得到了实惠。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，随着医保药品目录内的新药供给越来越多，各项改革间的关系需要进一步理顺，比如绩效考核、均次费用考核、医保处方权管理、医保总额预算等都会对医院引进新药产生影响，患者用药“最后一公里”还需进一步拓宽。

　　中国药科大学研究生院常务副院长丁锦希坦言，国家谈判药品在一些地方存在进院难的情况，提示要强化医保跟卫生的政策协同。推动“三医联动”，既要加强医保费用控制、药品安全性和疗效监管，提高药学服务的水平，也要创新机制提升药品的可及性，让确有需要的患者享受到政策红利。

　　相向而行

　　广东省医保局医药服务管理处副处长李萍表示，医保支付机制连接医、保、患三方，是平衡三方利益关系的重要工具。医保支付方式改革的目的在于提高医保基金使用效率、减轻患者医药费用负担、增强医疗机构控制成本的内在动力。让改革相向而行，医保部门和医疗机构要建立良性沟通的机制，“医保部门要理解医生的难处，医疗机构也要理解医保部门的难处，加强互相沟通，助力医改腾飞”。

　　北京市卫生健康大数据与政策研究中心（北京市医院管理研究所）副主任郭默宁认为，如何以价值医疗为导向实现公立医院高质量发展，从根本上来讲，还是要看医疗、医保、医药如何实现更高效联动。医保方面的关键点是加快推进医保支付方式改革，进一步调整医疗服务价格，完善价格动态调整机制，以及加强医保基金监管，多措并举，促进医疗服务优质高效。

　　“DRG付费方式还需要国内临床医生通过实践不断完善，逐步实现本土化。”北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰表示，下一步，DRG支付改革的重心将会放在权重和费率上，这两个数值决定着能否实现DRG合理分配资源的目标；要针对分级诊疗引导的方向给予不同的差别费率。

　　国家卫生健康委卫生发展研究中心健康保障部副主任朱兆芳表示，未来要围绕着抓扩面、建机制、打基础、推协同4个方面来全面推进支付方式改革，同步完善医保基金监管制度体系。医保基金监管是全方位的监管，党委、政府、医保和其他相关部门、社会、医药行业、医药机构、个人都有各自的职责或责任，应积极引导和促成医药服务供方的自我管理和自我约束。

　　广东省人民医院副院长袁向东指出，DIP付费下区域总额预算就如同医保部门给区域内的所有医疗机构提前定制好一个大蛋糕，蛋糕份额有限，同一区域内各医院势必不能再采取以前做得越多、所获越多的模式。DIP付费改革可以激励医疗机构更加主动降低医疗费用、提升医疗服务质量和效率，并开展结构性的业务调整，来促进分级诊疗。

　　更快跟上

　　“加强临床药师队伍培养与我国医药卫生体制改革不断深入、公立医院迈向高质量发展息息相关。”国家卫生健康委医院管理研究所药事管理研究部名誉主任颜青表示，分析临床药师的价值导向，对于患者，要优化方案、节省药费、避免用药错误、提高依从性；对于医护人员，要提高治疗效果、降低药物使用的潜在风险；对于行业部门，要促进行业规范、促进合理用药；对于医院，要提高用药质量、降低药物治疗成本、提高用药水平。“我国临床药师培养还需在顶层设计、政策配套、医院人才使用等方面进一步完善，更快跟上健康中国建设的需求。药学服务要延伸到病床边，延伸到患者身边，药师应成为药物治疗管理的守门人。”

　　中国医学科学院北京协和医院药剂科主任张波表示，药师应以合理用药为目标，全面参与患者的药物治疗过程，例如处方/医嘱审核、用药咨询、临床查房等，为医护人员和患者提供全程化的药学服务。药师在慢病管理MDT团队中发挥着举足轻重的作用；在老年特需综合门诊，药师也可提供药学问诊、用药史评估、用药建议和用药教育等专业服务。因此，药师要融入医院的多学科医疗团队中，促使诊疗方案优化，让患者获益更多。

　　广东省卫生健康委药政处处长李学钧介绍，广东省近年来陆续出台多份文件鼓励支持临床科室配备临床药师。据不完全统计，截至2022年上半年，广东省已开设药学门诊上百家，其中收费药学门诊65家，是全国开设收费药学门诊数量最多的省份，遍及全省各地的二级、三级医院。在大医院的带动下，县级医院和社区卫生服务中心也纷纷开设药学门诊，主要集中在抗凝、慢病管理、妊娠期用药咨询等方面。今后，广东省将加大改革探索，不断创新药学服务模式。