近日，由健康报社和浙江省卫生健康委联合主办的“第三届基层卫生健康发展与传播大会暨基层卫生重点工作交流会”在浙江省杭州市召开。在以“家医签约助力居民健康管理能力提升”为主题的分论坛上，与会专家围绕家庭医生签约服务制度实施效果展开讨论。

　　首都医科大学附属北京天坛医院全科医疗科主任马力：全科医生在医联体内按需流动

　　2016年，首都医科大学附属北京天坛医院设立全科医疗科，其定位为具有一定管理职能的临床科室，即在承担医教研工作的同时，还负责天坛医院—丰台区医联体工作。其发展历经3个阶段：第一阶段，走下去。心内科、神经内科、内分泌科、全科等科室医生，定期到社区卫生服务中心出诊，为居民解决专科问题。第二阶段，走上来。2019年3月，医院成立智慧家医工作室，从社区卫生服务中心遴选32名优秀全科医生参与全科医疗科门诊和病房工作，为签约居民提供连续、一体化的健康管理。第三阶段，按需流动。自2022年1月开始，全科医疗科全科医生到丰台社区卫生服务中心与新村社区卫生服务中心参与家医签约工作，并通过转诊、巡诊等方式实现按需流动。

　　上下级医院全科的深度融合，使区域内家医签约服务内涵不断丰富，群众满意度不断提高。

　　浙江省卫生健康委基层处处长胡玲：“两慢病”医保支付方式改革达到预期

　　慢病管理一直是基层医疗机构的难点、痛点和堵点。2020年7月20日，浙江省卫生健康委、财政厅、医疗保障局联合发文推进改革。改革以高血压、糖尿病（两慢病）全周期健康管理为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付方式改革和基层补偿机制改革等，构建医防融合、连续协同和科学有序的分级诊疗格局，引导两慢病患者到基层医疗机构就诊和接受健康管理。

　　经过2年的探索，22个改革试点的高血压患者的基层机构就诊率提高3.65%，县级机构就诊量占比下降1.7%，县外就诊率下降近2%；糖尿病患者基层机构就诊率提高2.61%，县级医疗机构就诊率下降1.79%，县外就诊率从6.62%降至5.89%。两慢病的规范管理率、控制率均达到目标要求。

　　广东省广州市天河区华师社区卫生服务中心主任胡悒萍：实现“签而有约”需要多方助力

　　要想让家医签约服务“签而有约”，主管部门应使家庭医生有动力、签约服务有吸引力、家医团队有能力、配套政策有合力。当前，基层医疗机构要着重提升签约服务对群众的吸引力。在此方面，华师社区卫生服务中心以需求为导向，通过暖心的沟通建立医患情感链接，把医院患者变成家医的服务对象，并让患者参与自我健康管理。

　　上海市卫生健康委基层处副处长张天晔：整合家医服务内容 拓宽签约服务渠道

　　自开展家医签约服务以来，上海市卫生健康委取得一定成绩：签约覆盖面持续扩大，基层网底有力加强；服务内涵全面升级，居民满意度明显提高；机构建设不断健全，优质资源持续下沉；人才队伍逐渐充实，管理效果显著提升。然而，在实践探索中，上海市仍存在以健康为中心的健康管理架构有待加强，签约居民日益增加的健康需求有待进一步满足，家医签约服务范畴与服务能力有待继续提升等问题。为此，上海市卫生健康委将整合服务内容，搭建社区健康管理服务平台；加强资源统筹，强化家医签约配套支撑；拓宽签约服务渠道，提升服务社区健康管理效能。

　　贵州省卫生健康委基层处处长王蕾：逐步扩大重点人群签约覆盖面

　　贵州省卫生健康委将家医签约服务作为一项重要的惠民工程，作为推进分级诊疗、落实基本公共卫生服务的重要抓手。

　　贵州省将重点服务对象纳入家医签约服务范围，并逐步扩大签约重点人群覆盖面；结合基本公共卫生服务，为签约群众提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医药等综合服务，重点做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍4种慢病患者的规范化管理和健康服务工作；组建以全科医生为主的家医签约服务团队。

　　截至2021年年底，贵州省已培育家医49158人，组建家医签约服务团队13149支。在这些家医签约服务团队中，全科医生有5780人，专科医生有14886人。

　　江西省新余市卫生健康委基层科科长廖艳兵：信息化建设助力精细化服务

　　新余市坚持便民导向，以信息化建设赋能家医签约服务：一是建立家医签约服务系统，利用手机App、医疗服务平台等整合医生碎片时间，提供智能化、移动化、个性化的家医签约服务；二是建立统一的基层医疗机构管理信息系统，该系统包含基本医疗服务、公共卫生服务和家医签约服务内容，具备签约对象身份识别、签约服务费用结算、医保差异化政策、双向转诊、远程会诊、实时监控等功能，明显提高签约服务工作效率；三是推进基层医疗机构管理信息系统与医院管理信息系统的互联互通，全方位记录、管理居民全生命周期健康信息，推动居民电子健康档案的全覆盖、全共享、全开放，逐步实现电子健康档案“记录一生、管理一生”。

　　四川省成都市武侯区卫生健康局副局长高艳：数字化赋能家医签约服务高质量发展

　　成都市武侯区以家医签约服务模型为基础，以重点人群专/全科协同服务为切入点，打造数字化服务场景，建设签约服务平台，实施数据驱动策略，快速提升家医签约服务质量和效率，扩大签约服务覆盖面。开展数字化建设以来，武侯区个性化签约服务复签率、疾病相关核心指标知晓率、健康干预计划依从性均明显提升；家庭医生团队协作分工愈发清晰，服务质量不断提升，主动服务理念初步形成，人均收入正在增长；防治融合的服务模式基本形成，协同服务效率显著提升。

　　湖南省长沙市岳麓区观沙岭街道社区卫生服务中心主任符正：创新签约服务管理模式 夯实“五位一体”平台

　　观沙岭街道社区卫生服务中心创新形成“235”签约服务管理模式，即围绕两个“闭环”（生命全周期健康闭环管理和服务全流程环节闭环管理），立足3个组合“全”（全面、全称、全心），夯实“五位一体”（签、约、履、管、续）平台。中心为签约居民家庭提供健康状况早了解、健康信息早知道、健康技能我指导、贴心服务我上门等服务。针对居民的健康服务需求，中心不断丰富签约服务内容，形成个性化签约服务包；丰富签约服务内涵，有效提高居民对签约服务的依从度和满意度，促进签约服务发展。

　　广东省佛山市乐从镇社区卫生服务中心主任陈晓荣：推行三项制度 形成特色签约服务

　　在家医签约服务的实践探索中，我中心逐渐形成自己的特色，即推行三项制度和坚持四个强调。

　　三项制度分别为预约门诊制度：中心规定每名医生每周至少留出半天时间提供预约门诊服务，签约患者的首次健康评估和体检报告解读在预约门诊完成，加强家庭医生与患者的沟通；专家会诊制度：中心成立家庭医生签约技术专家指导组，对于家医团队不能解决的健康问题，专家指导组先予以指导，对于仍未得到有效解决的问题，邀请上级医院专家到中心门诊集中解决，让患者在家门口就能享受到专家服务；特殊人群上门服务制度：针对无人照看、行动不便、长期卧床、需要更换尿管或胃管等特殊的签约对象，家医团队提供上门服务。

　　四个强调，即强调基本公共卫生服务和日常医疗工作的融合；强调管理层对家医团队的支持和督导；强调家医团队与社群的沟通和互动；强调提升家医的职业荣誉感。